HIỆU CHỈNH LIỀU KHÁNG SINH CHO BỆNH NHÂN SUY THẬN
- Vì sao phải điều chỉnh liều kháng sinh khi suy thận ?
Thận là cơ quan thải trừ thuốc quan trọng của cơ thể, phần lớn các thuốc kháng sinh được đào thải ở thận ở dạng không đổi (dạng có hoạt tính). Suy giảm chức năng thận không chỉ làm thay đổi sự bài xuất thuốc qua thận mà còn ảnh hưởng đến cả quá trình hấp thu, phân bố và chuyển hóa thuốc trong cơ thể. Do đó, nhiễm khuẩn trên bệnh nhân có tổn thương thận được điều trị bằng kháng sinh nếu không được hiểu chỉnh liều phù hợp có thể gây ra độc tính hoặc giảm hiệu quả điều trị.
- Ước tính Độ thanh thải creatinin (CrCl)
Liều của kháng sinh được thải trừ qua thận nên được điều chỉnh theo
mức lọc cầu thận (GFR) hay
độ thanh thải creatinin (CrCl). Bài trình bày dưới đây được tính toán dựa trên Độ thanh thải Creatinin (CrCl)
Người trưởng thành:
Ở người trưởng thành CrCl (ml/phút) công thức:
Cockcroft-Gaut
CrCl = [(140 – tuổi) x cân nặng x (0,85 nếu là nữ)]/(72xSCr) [1]
Điều kiện áp dụng:
| · ≥ 18 tuổi
· Cân nặng thực tế nằm trong khoảng 30% cân nặng lý tưởng
· Nồng độ creatinin huyết thanh ổn định |
Chú ý là với những công thức này, độ thanh thải ước tính được chuẩn hóa cho 1,73 m
2 là diện tích bề mặt cơ thể ở người trưởng thành nam với khoảng 1,78 m chiều cao và 70 kg cân nặng.
Một số đối tượng đặc biệt:
Trẻ em
0-1 tuổi: CrCl (mL/phút/1,73m
2) = (0,45.Chiều cao)/Scr
1-20 tuổi: CrCl (mL/phút/1,73m
2) = (0,55.Chiều cao)/Scr
Người béo phì
Khi cân nặng của bệnh nhân vượt quá 30% cân nặng cơ thể lý tưởng thì độ thanh thải creatinin nên được ước tính bằng phương pháp khác.
Lúc này thay cho cân nặng cơ thể thực tế (Actual body weight – ABW) thường được dùng trong công thức Cockcroft-Gault thì trị số được dùng đó là cân nặng cơ thể lý tưởng (Ideal body weight – IBW) hoặc cân nặng cơ thể hiệu chỉnh (Adjusted body weight). Trị số độ thanh thải creatinin thu được trên bệnh nhân béo phì sẽ chính xác hơn.
- Cân nặng cơ thể hiệu chỉnh = IBW + 0,4(ABW – IBW)
- IBW = chiều cao (cm) – 100 (nếu là nam)
IBW = chiều cao (cm) – 105 (nếu là nữ)
Trên bệnh nhân có nồng độ creatinin huyết thanh không ổn định
Khi giá trị creatinin huyết thanh không ổn định mà dao động trên một bệnh nhân, công thức Cockcroft-Gault không thể được dùng để ước lượng độ thanh thải creatinin. Trong trường hợp này phải dùng một phương pháp ước lượng khác khác, đó là phương pháp được đề xuất bởi Jelliffe và Jelliffe.
Trên thực tế sử dụng thuốc:
Các nhà sản xuất thường dùng công thức Cockcroft-Gault để tính độ thanh thải Creatinin và chỉnh liều thuốc kháng sinh dựa trên chức năng thận theo công thức này. Vì vậy chúng tôi khuyến cáo các bác sĩ khi tính toán để hiệu chỉnh liều nên dùng công thức Cockcroft-Gault. Để tiện cho việc tính độ thanh thải creatinin hiện nay có rất nhiều các công cụ tính toán bằng phần mềm (miễn phí) sử dụng trên máy tính hoặc các thiết bị điện tử thông minh một trong số đó là:
Website: http://www.globalrph.com/medcalcs.htm
Các phần mềm sử dụng trên smartphone và máy tính bảng:
– eGFR calculators
– eGFR calculators professional
- Chỉnh liều thuốc:
Đầu tiên, đánh giá chức năng thận bằng cách dựa trên giá trị xét nghiệm thường quy của creatinin huyết thanh, sau đó ước tính mức lọc cầu thận dựa trên từng công thức phù hợp. Lưu ý rằng
cần bắt đầu hiệu chỉnh liều lượng của thuốc khi độ thanh thải creatinin dưới 50 ml/phút. Có 3 cách thức hiệu chỉnh liều thuốc trên bệnh nhân suy thận (xem chi tiết trong bảng 1):
– Giảm liều
– Tăng khoảng cách giữa các lần đưa thuốc
– Hoặc vừa giảm liều vừa tăng khoảng cách giữa các lần đưa thuốc.
Việc lựa chọn cách thức nào phụ thuộc vào đặc điểm của thuốc
Bảng 1: Các cách hiệu chỉnh liều thuốc trên bệnh nhân suy thận
| Giảm liều |
Tăng khoảng cách giữa các lần dùng thuốc |
Vừa giảm liều vừa tăng khoảng cách giữa các lần đưa thuốc |
| – Thuốc có khoảnh điều trị hẹp. Vd: digoxin
– Thuốc có t1/2 ngắn và không tăng lên trên bệnh nhân suy thận (penicillin)
– Thuốc cần đạt được một nồng độ tối thiểu hoặc không đổi trong huyết tương khi điều trị. Vì vậy, khoảng cách dùng thuốc phải không được thay đổi, thuốc mới duy trì được nồng độ này |
– Thuốc có phạm vi điều trị rộng
– Tác dụng của thuốc phụ thuộc nồng độ đỉnh Cmax đạt được.
– Khi cần kéo dài khoảng cach giữa các lần đưa thuốc để tránh độc tính hoặc khi t1/2 của thuốc được tăng lên (gentamicin) |
– Phương thức thường được sử dụng nhiều hơn nhằm đảm bảo nồng độ điều trị và an toàn , thuận lợi cho bệnh nhân sử dụng thuốc. |
- Các nguồn tài liệu tham khảo tra điều chỉnh liều khi suy thận ?
| Ebook |
The Renal Drug Handbook |
| Ebook |
Drug Prescribing in Renal Failure: Dosing Guidelines for Adults |
| Giấy |
Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của nhà sản xuất |
| Internet |
https://www.medicines.org.uk/emc#gref |
- Dưới đây là bảng tổng kết danh mục một số kháng sinh cần điều chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận do tổ Thông tin thuốc-Dược lâm sàng, Trung tâm Y tế Huyện Thanh Sơn tra cứu và xây dựng:
Xem chi tiết thông tin hiệu chỉnh liều trong bảng 2 và 3 dưới đây:
Bảng 2. Ký hiệu và ý nghĩa các chữ viết tắt
| Ký hiệu |
Viết đầy đủ |
Ý nghĩa |
| CRRT |
Continuous renal replacement therapy |
Liệu pháp thay thế thận liên tục |
| CVVH |
Continuous venovenous hemofiltration |
Siêu lọc máu TM – TM liên tục |
| CVVHD |
Continuous venovenous hemodialysis |
Thẩm tách máu TM – TM liên tục |
| CVVHDF |
Continuous venovenous hemodiafiltration |
Thẩm tách – siêu lọc máu TM – TM liên tục |
Bảng 3. Điều chỉnh liều một số kháng sinh cho bệnh nhân suy thận
| STT |
Hoạt chất (Biệt dược) |
Đơn vị tính |
Hàm lượng |
ClCr
(mL/ph) |
Điều chỉnh liều khi suy thận |
Liều dùng trong lọc máu ngắt quãng |
Liều dùng trong lọc máu liên tục |
TLTK |
| 1 |
Amikacin
(AMIKACIN 500 mg, ZILVIT, ITAMEKACIN 1000) |
Lọ |
500mg
1g/4ml |
>50
|
+ Chế độ đơn liều trong ngày:
15mg/kg 1 lần/ngày
+ Chế độ đa liều trong ngày:
7,5mg/kg mỗi 12 giờ |
|
|
(1) |
| <50 |
Kéo dài khoảng cách đưa liều, liều cố định: Liều 7,5mg/kg
Khoảng cách đưa liều = 0.09 x SCr (h) SCr: Nồng độ Creatinin huyết thanh (mg/l)
Giảm liều giữ nguyên khoảng cách đưa liều: + Liều nạp: 7,5mg/kg
+ Liều tải mỗi 12h = (ClCr x 7,5)/50 (mg/kg) |
| 2 |
Amoxicillin
(PHARMOX IMPⓇ 500mg, AMOXFAP 500, FABAMOX 500 DT) |
Viên, gói |
500mg |
>30 |
500mg mỗi 8h |
500 mg mỗi 24h
+ Trước khi chạy thận nhân tạo: bổ sung thêm 500 mg
+ Sau khi chạy thận nhân tạo: bổ sung thêm 500mg |
Không áp dụng
|
(1)
(4)
(5) |
| 10-30 |
Tối đa 500mg mỗi 12h |
| <10 |
Tối đa 500mg mỗi 24h |
| 3 |
Amoxicillin/
Clavulanat
(AXUKA®, TRANFAXIMOX) |
Viên, lọ |
250mg/125mg
1000mg/200mg |
>30 |
500mg/125mg mỗi 8h |
500 mg mỗi 24h
+ Trong khi chạy thận nhân tạo: bổ sung thêm 500 mg
+ Sau khi chạy thận nhân tạo: bổ sung thêm 500mg |
Không áp dụng
|
(1)
(4) |
| 10-30 |
500mg/125mg mỗi 12h |
| <10 |
500mg/125mg mỗi 24h |
| 4 |
Ampicillin/
Sulbactam
(SENITRAM 2G/1G, VISULIN 1,5, AUROPENNZ) |
Lọ |
2g/1g
1g/0,5g
1g/3g |
≥30 |
1,5 – 3g mỗi 6h-8h |
3g mỗi 24h dùng sau lọc trong ngày lọc máu |
– CVVH:
3g IV mỗi 12h
– CVVHD, CVVHDF: 3g IV mỗi 8h |
(3)
(5) |
| 15-29 |
1,5 – 3g mỗi 12h |
| 5-14 |
1,5 – 3g mỗi 24h |
| 5 |
Cefazolin
(ZOLIICEF) |
Lọ |
1g |
35-54 |
Liều thông thường >8 giờ/lần |
|
(3) |
| 11-34 |
50% liều thông thường 12 giờ/lần |
| ≤ 10 |
50% liều thông thường 18 – 24 giờ/lần |
| 6 |
Cefalexin
(CEPHALEXIN 500 mg, FIRSTLEXIN 1000 DT) |
Viên |
500mg; 1g |
11-40 |
500 mg Cách 8 – 12 giờ/lần. |
chưa đủ thông tin để khuyến cáo |
(3) |
| 5-10 |
250mg Cách 12 giờ/lần. |
| <5 |
250mg Cách 12 – 24 giờ/lần |
| 7 |
Cefadroxil (FABADROXIL; CEFADROXIL 500MG) |
Viên, gói |
250mg; 500mg |
26 – 50 |
Liều khới dầu 1g.
Liều duy trì 500mg, cách 12 giờ/lần |
Ở người lớn, bổ sung cefadroxil liều 0,5 – 1 khi kết thúc quá trình thẩm tách. |
(3)
(5) |
| 11 – 25 |
Liều khới dầu 1g.
Liều duy trì 500mg, cách 24 giờ/lần |
| 0 – 10 |
Liều khới dầu 1g.
Liều duy trì 500mg, cách 36 giờ/lần |
| 8 |
Cefaclor
(PYFACLOR KID) |
Viên |
125mg |
>50 |
250mg mỗi 8h (có thể gấp đôi nếu NK nặng). Max: 4g/ngày |
Dùng liều khởi đầu 250 mg – 1 g trước khi thẩm tách máu và duy trì liều điều trị 250 – 500 mg cứ 6 – 8 giờ một lần, trong thời gian giữa các lần thẩm tách.
|
|
(3)
(5) |
| 10-50 |
50% liều thường dùng |
| <10 |
25% liều thường dùng |
| 9 |
Cefixim
( FABAFIXIM 200 DT, LOTRIAL S-200) |
Viên |
200mg |
>60 |
200-400mg/ngày (dùng 1 lần hoặc 2 lần/ngày) |
Không cần bổ sung thêm liều |
(1)
(3) |
| 20-60 |
300mg/ngày |
| <20 |
200mg/ngày |
| 10 |
Cefuroxim
Uống
(CEFUROXIME 125MG/5ML) |
Lọ |
125mg/5ml |
<20 |
cần giảm liều xuống còn 1 nửa với khoảng thời gian giữa 2 lần dùng thuốc là 24 giờ. |
|
|
(5) |
| 11 |
Cefuroxim
tiêm
(CEFUROXIME 1500) |
Lọ |
1500mg |
>20 |
750-1500mg mỗi 8h |
750 mg mỗi 24h, dùng sau lọc trong ngày lọc máu |
CVVH:
750 mg x 2 lần/ ngày |
(1)
(3)
(5) |
| 10-20 |
750mg mỗi 12h |
| <10 |
750mg mỗi 24h |
| 12 |
Cefpodoxim
( CITIWEL) |
Lọ |
50 mg |
<30 |
Liều thường dùng cách 24 giờ/lần |
uống liều thường dùng 3 lần/ tuần |
(3)
(5) |
| 13 |
Cefdinir (TINAZIWEL) |
Viên |
100 mg |
<30 |
người trưởng thành có thanh thải creatinin dưới 30 ml/phút là 300 mg/lần/ngày và trên trẻ em có thanh thải creatinin dưới 30 ml/phút/1,73 m2 là 7 mg/kg (tối đa 300 mg/lần/ngày). |
|
– người lớn là 300 mg một lần mỗi hai ngày
– trẻ em là 7 mg/kg (tối đa 300 mg) một lần mỗi hai ngày.
Ngoài ra, cần bổ sung thêm một liều cefdinir (300 mg đối với người lớn và 7 mg/kg đối với trẻ em) ngay sau mỗi lần thẩm tách. |
(3) |
| 14 |
Cefoperazon + Sulbactam
(BACSULFO; CEFOPEFAST-S 1000 và 2000) |
Lọ |
1g , 2g |
15 – 30 |
dùng tối đa 1g sulbactam cách 12 giờ một lần (liều sulbactam tối đa hàng ngày là 2 g). |
|
|
(5) |
| < 15 |
dùng tối đa 500 mg sulbactam cách 12 giờ một lần (liều sulbactam tối đa hàng ngày là 1 g) |
|
| 15 |
Ceftazidim
IV
(TENAMYD-CEFTAZIDIME 500, 1000, 2000; CEFTAZIDIME 500, 1000, 2000) |
Lọ |
0,5g; 1g;2g |
>50 |
+ 1g-2g mỗi 8h-12h
+ Viêm màng não do vi khuẩn Gram âm và các bệnh bị suy giảm miễn dịch: 2g mỗi 8h |
0.5-1g mỗi 24h sau lọc trong ngày lọc máu
Hoặc bổ sung thêm 1g sau mỗi lần lọc máu |
– CVVH: 1-2g IV mỗi 12h
– CVVHD: 2g IV mỗi 12h
– CVVHDF: 2g mỗi 12h.
Cân nhắc 2g mỗi 8h cho Gr(+) có MIC ≥ 4 |
(1)
(4)
(5) |
| <50 |
+ Liều đầu tiên thường là 1g, sau đó thay đổi liều tùy thuộc vào ClCr như bên dưới.
+ Liều có thể tăng 50% với nhiễm khuẩn nặng |
| 31-50 |
1g mỗi 12h |
| 16-30 |
1g mỗi 24h |
| 6-15 |
0.5g mỗi 24h |
| ≤5 |
0.5g mỗi 48h |
| 16 |
Ciprofloxacin IV
(BASMICIN 200;
CIPROBID) |
Lọ |
200mg/100ml 400mg/200ml |
>60 |
400 mg mỗi 8-12h |
200-400mg mỗi 24h dùng sau lọc ngày lọc máu |
– CVVH:
200-400mg IV mỗi 12h
-CVVHD, CVVHDF: 200-400 IV mỗi 8h |
(1)
(4)
(5) |
| 17 |
Ciprofloxacin PO (MEDOPIREN 500MG) |
Viên |
500mg |
>60 |
250-750mg mỗi 12h |
200-400mg mỗi 24h dùng sau lọc ngày lọc máu |
|
(1) |
| 30-60 |
250-500mg mỗi 12h |
| <30 |
250-500mg mỗi 24h |
| 18 |
Gentamicin
(GENTAMICIN 80 mg) |
Lọ |
80mg |
>100 |
+ Nhiễm trùng nặng:
3mg/kg/ngày mỗi 8h.
+ Nhiễm trùng đe dọa tính mạng:
5mg/kg/ngày mỗi 6-8h. Giảm xuống 3mg/kg/ngày ngay khi có chỉ định lâm sàng |
1-1,7 mg/kg vào cuối giai đoạn lọc máu |
CVVH, CVVHDF:
1.5-2.5 mg/kg IV mỗi 24- 48h. |
(2)
(3)
(4) |
| <100 |
Kéo dài khoảng cách đưa liều, liều cố định: Liều 1mg/kg
Khoảng cách đưa liều = 0.8 x SCr (h)
SCr: Nồng độ Creatinin huyết thanh (mg/l) |
| |
Giảm liều giữ nguyên khoảng cách đưa liều: Liều nạp: 1mg/kg
Liều tải mỗi 8h = 1mg/kg x (ClCr/100) |
| 19 |
Imipenem +
Cilastatin
(TIENAM, IMIPENEM CILASTATIN KABI) |
Lọ |
500mg/500mg |
|
Max: 4000mg/4000mg/ngày |
Lọc máu với bệnh nhân ClCr < 15 ml/ph liều như bệnh nhân ClCr = 15-29 ml/ph
Trong khoảng thời gian 12h sau khi lọc máu nên bổ sung thêm Imipenem /Cilastatin Chỉ nên sử dụng nếu lợi ích lớn nguy cơ bị co giật |
– CVVH:
250mg IV mỗi 6h
hoặc 500mg IV mỗi 6-8h – CVVHD, CVVHDF:
500mg IV mỗi 6-8h
|
(1)
(4) |
| ≥90 |
1. 500mg Imipenem mỗi 6h
2. 1000mg Imipenem mỗi 8h
3. 1000mg Imipenem mỗi 6h |
| 60-89 |
1. 400mg Imipenem mỗi 6h
2. 500mg Imipenem mỗi 6h
3. 750mg Imipenem mỗi 8h |
| 30-59 |
1. 300mg Imipenem mỗi 6h
2. 500mg Imipenem mỗi 8h
3. 500mg Imipenem mỗi 6h |
| 15-29 |
1. 200mg Imipenem mỗi 6h
2. 500mg Imipenem mỗi 12h
3. 500mg Imipenem mỗi 12h |
| <15 |
Không nên dùng |
| 20 |
Levofloxacin
IV
( LEVOFLOXACIN/COOPER) |
Lọ |
500mg/100ml 750mg/150ml |
≥50 |
1. 1. 750mg 1 ngày
2. 2. 500mg 1 ngày
3. 3. 250mg 1 ngày |
1. 1. Liều khởi đầu 750 2. Sau đó 500mg mỗi 48h 3. 2. Liều khởi đầu 500 4. Sau đó 250mg mỗi 48h 5. 3. Không có thông tin chỉnh liều |
– CVVH:
Liều khởi đầu 500-750mg. Sau đó 250mg mỗi 24h
– CVVHD, CVVHDF: Liều khởi đầu 500-750mg. Sau đó 250-750mg mỗi 24h |
(2)
(4)
(5) |
| 1.
20-49 |
1. 750mg 48h
2. 2. Liều khởi đầu 500, sau đó 250mg mỗi 24h 3. 3. Không cần điều chỉnh liều |
| 10-19 |
6. 1. Liều khởi đầu 750, sau đó 500mg mỗi 48h 7. 2. Liều khởi đầu 500, sau đó 250mg mỗi 48h 8. 3. 250mg mỗi 48h |
| 21 |
Levofloxacin
PO |
Viên |
500mg |
|
|
|
|
|
| 22 |
Meropenem
(MEROPENEM KABI) |
Lọ |
500mg |
>50 |
1g-2g mỗi 8h |
500-1000mg IV mỗi 24h dùng sau lọc trong ngày lọc máu |
– CVVH:
500-1000mg IV mỗi 12h – CVVHD, CVVHDF 750mg-1000mg IV mỗi 8h Hoặc 1500mg IV mỗi 12h Hoặc 2g truyền tĩnh mạch liên tục trong 24h. |
(2)
(4) |
| 26-50 |
1g-2g mỗi 12h |
| 10-25 |
0.5g-1g mỗi 12h |
| <10 |
0.5g-1h mỗi 24h |
| 23 |
Moxifloxacin
(AUPIFLOX 400 mg/250 ml) |
Lọ |
400mg/250ml |
|
400mg mỗi 24h
Không cần chỉnh liều với bệnh nhân suy giảm chức năng thận |
Không có thông tin |
(3) |
| 24 |
Ofloxacin
(OFLOXACIN 300MG) |
Viên |
300mg; 200mg |
50 – 20 |
100-200mg mỗi 24 giờ |
|
(5) |
| < 20 |
100-200mg mỗi 24-48 giờ |
100-200mg mỗi 24-48 giờ |
| 25 |
Ofloxacin
(tiêm truyền)
(OFLOXACIN) |
Lọ |
200mg |
>50 |
IV: 200mg-400mg x 2 lần/ngày |
Liều khởi đầu 400mg
Sau đó 200-400mg mỗi 24h dùng sau lọc trong ngày lọc máu |
CVVH: 400mg mỗi 8h |
(2)
(4) |
| <50 |
Liều khởi đầu như liều thông thường
Sau đó chỉnh liều theo giá trị ClCr như dưới |
| 20-50 |
200-400mg x 1 lần/ngày |
| <20 |
½ liều thông thường x 1 lần/ngày |
| 26 |
Vancomycin
(VANCOMYCIN 500MG; VANCOMYCIN 1G |
Lọ |
500mg; 1g |
100 |
1545 mg/24 giờ |
CRRT: Liều khởi đầu 15 mg/kg, sau đó hiệu chỉnh liều dựa vào nồng độ đáy của thuốc trong máu. |
(3) |
| 90 |
1390 mg/24 giờ |
| 80 |
1235 mg/24 giờ |
| 70 |
1080 mg/24 giờ |
| 60 |
925 mg/24 giờ |
| 50 |
770 mg/24 giờ |
| 40 |
620 mg/24 giờ |
| 30 |
465 mg/24 giờ |
| 20 |
310 mg/24 giờ |
| 10 |
155 mg/24 giờ |
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
Chú ý:
– Giá trị ClCr trên được tính bằng công thức Cockcroft-Gault
– Không áp dụng cho bệnh nhân thẩm tách máu
– Theo dõi chức năng thận của bệnh nhân thường xuyên để điều chỉnh phù hợp với từng cá thể.
Tài liệu tham khảo
(1) https://www.medicines.org.uk/emc
(2) https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/
(3) Dược thư quốc gia VN
(4) Renal Pharmacotherapy 2013
(5) Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc
Nguồn tham khảo : Web ttyt huyện Thanh Sơn.
Leave a comment